十堰市職工醫保參保及待遇指南（2023年）

一、職工醫保參保范圍

職工醫保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員和新就業形態從業人員可以參加職工醫保。

職工醫保由用人單位和職工按照國家、省、市規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員和新就業形態從業人員由個人按照國家、省、市規定繳納基本醫療保險費。

二、職工醫保繳費基數及籌資標準

職工醫保用人單位繳費基數為職工工資總額，單位職工工資總額標準按照參保職工繳費工資之和確定；個人繳費基數為本人工資收入。全市執行省級每年統一制定公布當年的社保繳費基數標準。

職工醫保（含生育保險）的單位繳費率：職工工資總額的8.5%（含生育保險繳費率0.5%）。

職工繳費率：本人工資收入的2%。

職工大額醫療費用補助繳費：職工工資總額的0.6%左右，暫按100元/人/年收取，根據我市經濟社會發展水平動態確定。

公務員醫療補助繳費：參保單位按基本醫療保險繳費基數的3.5%或1.4%繳納。

靈活就業人員繳費：靈活就業人員參加職工醫療保險，按自然年度繳費，根據省級每年統一制定公布的社保繳費基數，可選擇按統賬結合（10%）或單建統籌（8%）的費率繳納基本醫療保險費。

三、職工醫保門診統籌待遇

參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，在全市范圍內定點醫療機構發生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫療費用，一個自然年度內（1月1日至12月31日）累計超過普通門診統籌起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由醫保基金按比例支付。

1、起付標準。在職職工、退休人員為500元。

2、支付比例。在職職工在三級、二級、一級醫療機構（含社區衛生服務站和村衛生室）由統籌基金分別按照50%、65%、80%的比例支付，退休人員分別按照60%、75%、90%的比例支付。參保職工持定點醫療機構處方在市內定點零售藥店購藥的，在職職工按60%的比例支付，退休職工按68%的比例支付。

3、最高支付限額。在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額為3000元。

普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診特殊慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。ⅰ半p通道”藥品（定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道）的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額。

一個年度內普通門診統籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年，不能轉讓他人使用。

參保職工在異地定點醫療機構就醫發生的普通門診就醫費用，門診統籌支付政策按我市在職和退休人員執行。

參保職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發生的門診費用、職工住院期間發生的門診費用、門診慢特病費用三種情形職工醫保門診統籌不予報銷。

四、門診個人賬戶使用范圍和家庭共濟

規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（一）主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

（二）在實現信息系統支撐的前提下，實現個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（三）探索個人賬戶用于本人參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。

個賬共濟關系須由個人賬戶所有人主動授權綁定或解綁。個賬所有人遵循自愿原則，簽訂《職工醫保個人賬戶家庭共濟承諾書》，新增共濟享受人。個賬共濟綁定所需材料為醫保電子憑證（或社保卡、有效身份證件）、《職工醫保個人賬戶家庭共濟承諾書》。個賬所有人應為十堰市內正常參保職工，共濟享受人應為十堰市內正常享受醫保待遇的職工或居民。個賬共濟業務辦理分為個賬共濟綁定、解綁、查詢業務，可通過線上辦理和現場辦理。線上辦理渠道為國家醫保服務平臺APP、鄂匯辦APP、“湖北醫療保障”微信小程序、“鄂醫?！敝Ц秾毿〕绦颉⒑敝腔坩t保APP等；現場辦理渠道為各級醫保經辦機構窗口。符合條件的個賬共濟業務即時辦結。

五、門診慢特病待遇

門診慢特病共37種，分為門診特殊疾病和門診慢性病。

門診特殊疾病待遇標準。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性。門診特殊疾病不設起付標準，職工醫保統籌基金支付比例為85%，年度最高支付限額為12萬元。

門診慢性病待遇標準。包括慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕性關節炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發性肺間質纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后等疾病。門診慢性病不設起付標準，職工醫保統籌基金支付比例不低于85%；按病種設置年度最高支付限額。

所有門診慢性病病種均可省內異地就醫定點機構直接結算。5個門診慢性病病種（惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植術后門診抗排異治療）可跨省異地就醫定點機構直接結算，其他病種備案后可在異地現金墊付費用，12月份將發票、處方交至醫保窗口手工報銷。

六、基本醫療保險待遇

起付標準：參保職工在一級、二級、三級定點醫療機構住院就醫，起付標準分別為200元、500元、1000元，在同一年度內住院2次及以上的，起付標準分別為200元、300元、800元。

支付比例：對于起付標準以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內的費用，一個結算年度內，參保在職職工在一級、二級、三級定點醫療機構住院就醫，政策范圍內的報銷比例分別為90%、88%、85%，退休職工支付比例分別為92%、90%、87%。

基金最高支付限額：一個結算年度內，參保人員住院和門診慢性病、特殊藥品等醫療費用，職工基本醫療保險每人每年最高支付限額為12萬元。

七、城鎮職工大額醫療費用補助待遇

參保人員當年發生超過基本醫療保險統籌基金支付限額12萬以上的政策范圍內的醫療費用，按80%支付，參保職工個人支付20%，每人每年醫保統籌基金最高支付限額為30萬元。超過30萬元以上部分，按參加職工大額醫療費用補助每滿一年，增加5萬元的支付限額，報銷比例不變。

八、公務員醫療補助待遇

對已按3.5%繳納公務員醫療補助的參保職工，住院費用按城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工大額醫療費用補助的規定進行報銷后，剩余政策范圍內個人負擔費用再按90%比例報銷。公務員醫療補助個人賬戶的分配，按公務員醫療補助繳費額的60%劃入個人賬戶。按1.4%繳納的，只享受住院報銷待遇，不配置個人賬戶。

九、退休職工醫保一次性清算

參加職工醫療保險的個人達到法定退休年齡時（男滿60周歲、女滿55周歲），退休前累計繳費年限達到男滿30年（360個月）、女滿25年（300個月），且在本市累計參保繳費年限不低于12年（144個月）的，退休后不再繳納基本醫療保險費。一次性躉交10年的職工大額醫療費用補助1000元（每年100元，共計1000元）后按照規定享受基本醫療保險待遇。

十、職工醫保異地就醫備案和待遇享受

（一）異地就醫備案類型

1.長期備案類型：異地長期居住人員、異地安置退休人員、常駐異地工作人員備案（有效期：長期）

2.短期備案類型：異地轉診人員備案、其他臨時外出就醫人員備案（有效期：六個月）

3.視同備案類型：異地急診搶救免備案（有效期：六個月）

有效期內參保人員可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務。參保人員在不同的就醫地僅可辦理一個長期類備案和一個臨時類備案。

（二）異地就醫備案手續

參保人員可通過線上、線下等渠道按規定辦理備案，符合條件并通過審核的備案身份信息即時生效。

1.線上渠道：國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案微信小程序、湖北政務服務網、鄂匯辦APP、湖北醫療保障微信程序、“鄂醫保”支付寶小程序等。

2.線下渠道：十堰市轄區范圍內各級醫保經辦服務窗口，市政務服務中心、各縣（市、區）政務服務大廳、鄉鎮（街道）服務站、村（社區）服務室、十五分鐘醫保服務圈網點等。

（三）異地就醫結算服務

1.參保人員在異地就醫定點聯網結算醫藥機構普通門診就醫或藥店購藥時無需辦理備案，可持社會保障卡（醫保電子憑證）直接結算。

2.異地就醫備案有效期內的參保人員，在異地就醫定點聯網結算醫藥機構發生的普通住院、門診慢特?。ㄊ⊥鈨H限惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植術后門診抗排異治療病種）待遇可持社會保障卡（醫保電子憑證）直接結算。

3.異地就醫人員在備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，醫保待遇按參保地待遇享受。

4.未備案參保人員在異地就醫出院結算前向醫保經辦機構申請補辦異地就醫備案的，醫保經辦機構應予以支持。異地就醫參保人員出院自費結算后按規定補辦備案手續的，醫保經辦機構按規定手工報銷。原則上允許補辦6個月內的備案。

5.參保人員在異地非定點醫藥機構發生醫療費用的，統籌基金不予支付。

（四）異地就醫待遇設置

異地就醫發生的普通住院、普通門診、門診慢特病等醫療費用的支付范圍按就醫地有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍等）執行，支付比例、醫保基金起付標準、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等按參保地執行。

1.住院待遇。長期備案類型的參保人員在就醫地發生的政策范圍內住院費用按參保地同級醫院住院待遇標準享受。短期備案類型（含視同備案類型）的參保人員在就醫地發生的政策范圍內住院費用先行自付10%后再按參保地同級醫院住院待遇標準享受。

2.門診待遇。所有備案類型的參保人員在就醫地發生的政策范圍內普通門診、門診慢特病費用按參保地門診待遇標準享受。

十一、醫保經辦服務

統一實施醫保公共服務清單和業務指南，全面推行“綜合柜員制”改革和經辦業務網上辦、掌上辦、就近辦，大力推進“一網通辦、一事聯辦、一窗通辦”服務體系建設，按照有場所、有人員、有制度、有網絡、有經費、有保障、能辦事“六有一能”的要求，重點加強鄉鎮（街道）、村（社區）醫保經辦服務網點建設，基本實現市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）醫保服務網絡全覆蓋，所有鄉鎮（街道）均有專人提供醫保公共服務。將參保登記、慢病受理等12項高頻政務服務事項下放至全市118個鄉鎮（街辦）、1964個行政村（社區）辦理，通過專人專管、下放權限、升級系統、組織培訓等方式，提升基層政務服務事項辦理能力。進一步推進醫保服務下沉，就近辦理，基本實現經辦服務事項“市域內通辦”，95%以上經辦服務事項可“網上辦、掌上辦”。深入開展“美好生活共同締造”，發揮醫療保障職能作用，整合市人民醫院、國藥東風總醫院等優勢資源，積極推進“醫保15分鐘便民服務圈”試點，為基層社區（村組）群眾提供慢病受理、線上評審、送藥上門、免費義診等服務，打造便民高效的服務體系，使醫保服務更加規范化、標準化、便民化。

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